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Rubrica

Distorsione della caviglia

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La distorsione della caviglia, quella che generalmente si chiama “storta” è fra le evenienze più comuni della piccola traumatologia.


Si può tranquillamente affermare che non meno del 15-20% dei soggetti che affluiscono ad un pronto soccorso traumatologico ortopedico hanno subito un trauma di queste tipo.


Un breve chiarimento anatomico può essere utile.
L’articolazione della caviglia è formata dalle ossa della gamba ,tibia e perone e da un osso del piede che è l’astragalo. Per la forma di tale articolazione, sono possibili soltanto movimenti di flessione plantare e flessione dorsale.


L’articolazione è stabilizzata dalla capsula e da legamenti che sono situati sulle parti laterali.A differenza del ginocchio non esistono, nella caviglia, strutture simili ai legamenti crociati.


Dal lato esterno esiste un complesso legamentoso formato da tre fasci fibrosi che sono il legamento che unisce il perone e l’astragalo anteriormente,il legamento fra il perone ed il calcagno,il legamento che unisce il perone con la parte posteriore dell’astragalo. All’interno vi è un solo legamento,chiamato deltoideo, che è teso fra il malleolo mediale o tibiale e l’astragalo.
Ulteriore struttura vincolante è tesa fra il perone e la tibia (sindesmosi tibio-peroneale) la cui integrità anatomica è fondamentale per la stabilità del complesso articolare.
Quando questi legamenti vengono sollecitati (stirati) da un movimento innaturale della caviglia, si parla di distorsione.


La distorsione può essere di gravità minore o maggiore.Agisce comunque sempre sui legamenti che possono essere soltanto stirati o addirittura interrotti. A differenza però del ginocchio, le lesioni legamentose della caviglia, necessitano soltanto in casi eccezionali di una riparazione chirurgica.


Le distorsioni della caviglia si verificano secondo modalità varie. E’ sufficiente un pavimento sconnesso,una caduta dalle scale,un trauma durante l’attività sportiva dove statisticamente prevale l’infortunio da calcio, ma anche il basket, la pallavolo ed il tennis portano il loro contributo.
Ad eccezione dell’età pediatrica, si può dire che il trauma sia possibile a tutte le età, senza prevalenza di sesso.


La sintomatologia è caratterizzata dal dolore,dal gonfiore delle parti molli periarticolari, dalla zoppia. Questi sintomi si possono manifestare secondo gradualità diverse legate all’intensità del trauma distorsivo.


Si rende spesso necessario l’esame radiografico tradizionale allo scopo di mettere in evidenza l’eventuale presenza di lesioni fratturative.Infatti se il trauma è di intensità tale da ledere i legamenti, nel proseguire dell’insulto distorsivo si può arrivare alla lesione scheletrica.


Vi può essere una frattura di un solo malleolo, di entrambi i malleoli ed anche del profilo posteriore della tibia, cosiddetta frattura trimalleolare.


Tali fratture alterano i rapporti articolari, ma solo eccezionalmente si arriva alla lussazione completa. L’esame radiografico tradizionale permette anche di escludere la presenza di altre patologie, come quella, per esempio, che si riferisce all’alterazione della cartilagine astragalica che prende il nome di osteocondrite dell’astragalo.


Esami più raffinati come per esempio la RMN o la TAC sono riservati soltanto a casi particolari,ma sostanzialmente per una corretta condotta terapeutica la radiografia standard,nelle proiezioni antero posteriore e laterale è sufficiente
La terapia deve seguire un concetto di buonsenso. Deve essere cioè legata all’intensità dell’evento traumatico e al dato clinico, soggettivo ed obiettivo,provocato dal trauma.


Capisaldi sono l’utilizzo immediato del ghiaccio, avendo l’avvertenza di interporre sempre un panno che possa evitare una ustione da freddo, l’immobilità e lo scarico.


L’immobilizzazione è generalmente ottenuta con uno stivaletto gessato,ma naturalmente,sempre in ossequio alla gradualità del trattamento, nei casi meno gravi si può utilizzare uno stivaletto in tensoplast o adoperare un tutore ortopedico.


Quando il gonfiore delle parti molli sia intenso,si può infatti arrivare a dimensioni notevoli. E’ buona norma prima di eseguire il gesso facilitare i fenomeni di riassorbimento con il riposo ad arto elevato ed il ghiaccio, ad intervalli, per un periodo medio di sette giorni.


Il gesso va tenuto per almeno venti giorni con graduale concessione al carico, con apposita pantofola da gesso, in relazione al dato obiettivo di partenza ed al dolore provato dall’infortunato nel caricare.


Alla rimozione del gesso o di qualsiasi altro mezzo di immobilizzazione, la ripresa deve essere graduale, in particolare nei soggetti che svolgono attività sportiva.
L’immobilizzazione in gesso può apparire talvolta esagerata, ma va tenuto presente che, specie in un primo episodio, un trattamento rigoroso può mettere al riparo da eventuali recidive. Non sono infatti infrequenti i casi di soggetti che vanno incontro a ripetuti episodi che indeboliscono sempre più l’articolazione rendendola vulnerabile anche per traumi di lieve entità.


Per completezza c’è da dire che il trattamento in gesso può avere delle complicanza, rare,ma possibili.
Alla rimozione infatti, alcuni soggetti non riescono ad effettuare il movimento di flessione dorsale del piede perché un gesso troppo stretto a livello del colletto del perone,immediatamente sotto il ginocchio,può comprimere il nervo sciatico popliteo esterno con la conseguenza di un deficit motorio, temporaneo, ma fastidioso. Si tratta comunque di una complicanza rara.
Esistono poi le complicanze legate al formarsi di eventuali trombosi venose profonde, più frequenti nei soggetti a rischio come i pazienti che hanno già sofferto in passato di tale patologia.


E’ per questo che si effettua la prevenzione con la somministrazione di eparina.
Entrambe queste complicanze però,è necessario ripeterlo, sono molto rare.
Particolare attenzione poi,specie nella confezione del tensoplast, va adoperata nella valutazione delle condizioni della cute.
I soggetti che, per i più svariati motivi, sono sottoposti a trattamenti cronici, con cortisonici, hanno una cute sottile, fragile che, non raramente alla rimozione della fasciatura può lacerarsi.


Anche questi sono casi eccezionali che non devono essere sopravalutati.
E’ chiaro che anche per una semplice distorsione della caviglia, si deve fare un’anamnesi che possa evitare il rischio di complicanze, legate al trattamento.


1. tutore bivalve che può essere utilizzato nelle distorsioni di primo grado

 



2. Lesione del legamento deltoideo e della sindesmosi tibio-peronale (da Kapandjj-VolII della Filosofia Articolare)

 


3. Lesione del legamento deltoideo con frattura del malleolo peronale

(da Kapandjj)

 

 

 

Prof.Dott. Emerico Luna

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